Основной целью хирургического лечения больных с фармакорезистентными припадками или рефрактерной хирургической эпилепсией является полное удаление очага припадка в головном мозге (эпилептогенных зон) хирургическим путем или разрушение этих участков малоинвазивными методами.
По данным Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE), приступы или лекарственно-резистентная эпилепсия определяются следующим образом:
Невозможность контролировать судороги, несмотря на применение как минимум двух соответствующих препаратов, назначенных в адекватных дозах.
Для хирургического лечения лекарственно-устойчивых припадков или эпилепсии необходимо выполнить два шага:
- Определение анатомического расположения эпилептического центра в головном мозге.
- Определение местоположения очага приступа по отношению к важным функциональным областям головного мозга (функциональная кора).
Диагностические инструменты
Сегодня для определения местоположения эпилептического очага в головном мозге и оценки их положения относительно функциональных зон доступны различные диагностические средства, к которым относятся:
- Клиническая оценка судорог (семиология судорог)
- Электроэнцефалография (ЭЭГ)
- Видео-ЭЭГ-мониторинг, который также называют долгосрочным мониторингом или LTM.
- Визуализация мозга с помощью МРТ
- Функциональная МРТ (ФМРТ)
- ПЭТ-сканирование
- Визуализация мозга с помощью ОФЭКТ
- магнитоэнцефалография (МЭГ)
- Инвазивное исследование головного мозга (Инвазивный мониторинг)
- Невролого-психологическое обследование (нейропсихологический тест)
Ниже мы дадим краткое объяснение упомянутым диагностическим инструментам.
Клиническая оценка судорог
Клиническая оценка судорог включает клиническую природу судорог, анамнез заболевания у человека и семьи, а также полное обследование нервной системы пациента.
При сборе анамнеза и анамнеза пациента очень важны вопросы, связанные с записями о рождении, травмами головы и анамнезом инфекции ЦНС.
ЭЭГ и видеоэнцефалография ( ЛТМ )
Проведение ЭЭГ и видео-ЭЭГ является важным этапом оценки эпилептического центра.
Для проведения видеовизуализации головного мозга (ВТМ) необходимо госпитализировать пациента в отделение видеовизуализации головного мозга в больнице. В этом аппарате одновременно с круглосуточной записью ЭЭГ осуществляется также видеосъемка пациента, а судорожные припадки пациента оцениваются врачом-специалистом по данным ЭЭГ и видеоизображениям.
Визуализация мозга с помощью МРТ
Томография головного мозга с помощью МРТ применяется для визуализации анатомических структур головного мозга, проверки наличия аномалий височных долей (склероз гиппокампа), корковых аномалий (кортикальная дисплазия) и диагностики других эпилептических очагов в головном мозге.
Функциональная МРТ ( ФМРТ )
Как уже говорилось ранее, при хирургическом лечении рефрактерной эпилепсии или хирургии больных с лекарственно-резистентными припадками центр приступа полностью удаляется из головного мозга или разрушается менее инвазивными методами, по этой причине связь и близость приступа Определяется центр. При наличии важных функциональных участков головного мозга очень важно не допустить повреждения этих участков.
Функциональная МРТ — это метод визуализации, который может показать анатомическое расположение важных функциональных областей головного мозга, таких как области, связанные с движением органов, и области, связанные с речью, а также уточнить для хирурга их положение относительно эпилептического центра.
ПЭТ- сканирование и ОФЭКТ
Эти два метода используются с 1990 года для оценки и выявления очагов приступов перед операцией. В этих методах визуализации центр приступов идентифицируется на основе его метаболической активности во время приступов или в промежутках между приступами.
Магнитоэнцефалография ( МЭГ )
Этот метод был внедрен недавно и используется для выявления очага судорог. МЭГ идентифицирует центр приступа путем измерения магнитных полей, создаваемых очагами приступа, и сопоставления их с изображениями МРТ. Это особенно полезно, когда у пациента есть приступ, но на МРТ центр приступа не виден.
Инвазивное исследование головного мозга ( Инвазивный мониторинг )
Этот метод также направлен на выявление эпилептического центра и используется у пациентов с припадками, но при неинвазивных методах визуализации (МРТ, ПЭТ-сканирование, ОФЭКТ) центр приступов не обнаруживается или центр приступов обнаруживается с клиническими данными. и данные ЭЭГ и видео-ЭЭГ (ЛТМ) не согласуются.
Инвазивное исследование головного мозга заключается во вживлении электродов в некоторые области мозга, которые подозреваются в возникновении судорожной активности, и осуществляется с помощью хирургического вмешательства. После имплантации электрода в мозг в течение нескольких дней оценивают нормальную и аномальную деятельность мозга и с помощью этих электродов определяют центр приступа.
Невролого-психологическое обследование (нейропсихологический тест)
Все пациенты, которым предстоит операция по лечению судорог, должны пройти нейропсихологическое обследование перед операцией. Этот тест (нейропсихологический тест) используется для оценки когнитивных и умственных способностей, включая речь, память, внимание и концентрацию.
Виды хирургических вмешательств при эпилепсии, резистентных к лечению, у больных с лекарственно-резистентными припадками
Височная лобэктомия
Стандартная височная лобэктомия представляет собой хирургическое удаление переднемедиальных отделов височной доли головного мозга (передней и внутренней части височной доли мозга). Этот метод является одним из наиболее распространенных и эффективных хирургических методов лечения больных с лекарственно-резистентными судорогами.
Этот метод был впервые представлен Виктором Хорсли в 1886 году, а затем расширен и дополнен другими нейрохирургами, такими как Пенфилд, Фальконер и Спенсер.
При этом хирургическом методе височную кору (серую кору височной доли) удаляют на расстояние от 3 до 4,5 см в доминантном полушарии и от 4,5 до 6 см в недоминантном полушарии, при этом необходимо удалить внутреннюю часть. структуры помимо серой коры височной доли. Височную долю, включая миндалевидное тело и гиппокамп, также следует удалить.
Мозолотомия тела
Мозолистое тело или мозолистый интерфейс — это часть мозга, состоящая примерно из 200 миллионов нейронов, и его задача — соединить два полушария мозга.
Операция мозолистотомии тела представляет собой рассечение мозолистого тела или мозолистого интерфейса с целью предотвращения распространения судорожных волн из одного полушария мозга в противоположную сторону.
Этот хирургический метод был впервые предложен Вагененом, который применил его на группе из 10 пациентов.
Мозолистотомия тела применяется для уменьшения количества судорожных приступов у больных, у которых имеются множественные судорожные очаги, которые не могут быть удалены хирургическим путем.
Важнейшей судорогой, хорошо поддающейся этому хирургическому методу, являются атонические судороги, протекающие в виде множественных приступов снижения мышечного тонуса и частых падений.
Другие заболевания, при которых мозолистотомия может быть использована для лечения судорог, включают энцефалит Расмуссена и синдром детской гемиплегии.
Множественная субпиальная трансекция ( множественный субпиальный переход или MST )
Это хирургическая процедура, направленная на прекращение связи между клетками в центре приступа и предотвращение распространения волн приступа от одной клетки к соседней.
У пациентов, у которых судорожный центр находится в таких важных функциональных областях головного мозга, как моторная кора, зрительная кора и речевая кора, удалить судорожный центр хирургическим путем практически невозможно из-за возникновения серьезных неврологических дефектов, таких как двигательные расстройства, зрительные расстройства. расстройства и нарушения речи. По этой причине этот альтернативный хирургический метод (МСТ) используется для прерывания межклеточной связи.
В основе этого хирургического метода лежит анатомическое расположение клеток коры головного мозга. В коре головного мозга вертикальные столбцы содержат функциональные и функциональные клетки и пути, и если разъединение производиться параллельно этим важным клеткам и путям, то разъединение между соседними клетками достигается без повреждения самой клетки и нервных путей.
топэктомия
Топэктомия – это удаление части коры лобной доли (лобная доля головного мозга), теменной доли (теменная доля головного мозга) или затылочной доли (затылочная доля головного мозга), которая является очагом приступа.
Впервые доктор Виктор Хорсли выполнил эту хирургическую процедуру в 1886 году и дал ей слово лигнэктомия (удаление поражения).
Топэктомию обычно выполняют, когда очаг припадка фокальный (локальный) и находится в функционально молчащей области мозга.
полусферэктомия
Анатомическая гемисферэктомия – это полное удаление одного полушария головного мозга, которое сегодня из-за множества осложнений морально устарело и было заменено функциональной гемисферэктомией.
При методе функциональной гемисферэктомии отсекаются функциональные связи одного полушария мозга с глубокими структурами и противоположным полушарием без удаления значительной части полушария мозга.
Новый метод, который в основном фокусируется на отсоединении, а не на удалении полушария, имеет гораздо меньше осложнений, чем старый метод, поскольку после операции внутри черепа создается меньше пустой полости.
Функциональную гемисферэктомию обычно применяют у детей с фармакорезистентными судорогами и диффузными поражениями одного полушария головного мозга (врожденными или перинатальными). У таких больных обычно наблюдается мышечная слабость одной половины тела и нарушения полей зрения вследствие дисфункции головного мозга.
Из-за выраженной дисфункции одного полушария обычно центры движения и речи либо переносятся в другое полушарие, либо через некоторое время после операции переходят в другое полушарие (феномен переноса). По этой причине после операции, за исключением нарушения мелких движений руки, она не сопровождается другими неврологическими дефектами, и значительная часть больных может ходить и пользоваться конечностями.
Ниже приведен список заболеваний, которые являются хорошими кандидатами для функциональной гемисферэктомии:
- Ишемические и порэнцефалические поражения (вызванные нарушением кровоснабжения головного мозга)
- Кортикальная дисплазия и нарушения, обусловленные миграцией нейронов в эмбриональном периоде
- гемимегалэнцефалия
- Синдром Стерджа-Вебера
- Энцефалит Расмуссена
- гемиатрофия
- Синдром гемиплегии-гемиконвульсии (ГГЭ)
Хирургическая электростимуляция
Вероятность избавления от судорог после хирургического удаления очага судорог составляет около 60–90 процентов. У пациентов, которые не могут хирургически удалить очаг приступа или страдают от рецидива приступов после операции, они являются кандидатами на электростимуляцию.
При методе электростимуляции электроды помещаются в ядра головного мозга (таламическое ядро) или вокруг блуждающего нерва, и эти электроды при непрерывной электростимуляции регулируют электрическую активность клеток и предотвращают судороги.
