جراحة الصرع المقاوم للعلاج

الهدف الرئيسي من العلاج الجراحي لدى المرضى الذين يعانون من نوبات مقاومة للأدوية أو جراحة الصرع المقاومة هو الإزالة الكاملة للبؤرة المسببة للنوبات في الدماغ (المناطق المسببة للصرع) جراحيًا أو تدمير هذه المناطق بطرق أقل تدخلاً.
يتم تعريف الصرع أو الصرع المقاوم للأدوية حسب تعريف الرابطة الدولية لمكافحة الصرع (ILAE) على النحو التالي:

عدم القدرة على السيطرة على النوبات على الرغم من استخدام ما لا يقل عن اثنين من الأدوية المناسبة الموصوفة بجرعات كافية.

لعلاج النوبات المقاومة للأدوية أو الصرع بالجراحة، من الضروري اتباع خطوتين:

• التعرف على الموقع التشريحي لمركز النوبات في الدماغ
• تحديد موقع بؤرة النوبة بالنسبة للمناطق الوظيفية المهمة في الدماغ (القشرة الوظيفية)

أدوات التشخيص

اليوم، لتحديد موقع بؤرة النوبة في الدماغ وتقييم موقعها بالنسبة للمناطق الوظيفية، تتوفر أدوات تشخيصية مختلفة، والتي تشمل:

1. التقييم السريري للنوبات (علم النوبات)
2. تخطيط كهربية الدماغ (EEG)
3. مراقبة فيديو تخطيط كهربية الدماغ (EEG)، والتي تسمى أيضًا المراقبة طويلة المدى أو LTM.
4. تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي
5. التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي (FMRI)
6. فحص الحيوانات الأليفة
7. تصوير الدماغ باستخدام SPECT
8. تخطيط الدماغ المغناطيسي (MEG)
9. فحص الدماغ الغازي (المراقبة الغازية)
10. التقييم العصبي النفسي (الاختبار النفسي العصبي)

وسنقدم فيما يلي شرحًا موجزًا ​​عن أدوات التشخيص المذكورة.

التقييم السريري للنوبات

يشمل التقييم السريري للنوبات الطبيعة السريرية للنوبات، وتاريخ المرض لدى الفرد والأسرة، بالإضافة إلى الفحص الكامل للجهاز العصبي للمريض.
عند أخذ التاريخ المرضي وتاريخ المريض، تعتبر الأسئلة المتعلقة بسجلات المواليد وإصابات الرأس وتاريخ الإصابة بالجهاز العصبي المركزي مهمة جدًا.

تخطيط كهربية الدماغ وتصوير الدماغ بالفيديو ( LTM )

يعد إجراء تخطيط كهربية الدماغ (EEG) وتخطيط كهربية الدماغ (EEG) بالفيديو خطوة أساسية في تقييم تركيز النوبة.
من أجل إجراء تصوير الدماغ بالفيديو (LTM)، من الضروري إدخال المريض إلى وحدة مراقبة تصوير الدماغ بالفيديو في المستشفى. في هذه الوحدة، وفي نفس وقت تسجيل مخطط كهربية الدماغ على مدار 24 ساعة، يتم أيضًا إجراء تصوير فيديو للمريض، ويتم تقييم نوبات المريض من قبل طبيب متخصص وفقًا لنتائج تخطيط كهربية الدماغ وصور الفيديو.

تصوير الدماغ بالرنين المغناطيسي

يتم استخدام تصوير الدماغ باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتصور الهياكل التشريحية للدماغ، والتحقق من وجود تشوهات في الفص الصدغي (التصلب الحصيني)، والتشوهات القشرية (خلل التنسج القشري)، وتشخيص بؤر النوبات الأخرى في الدماغ.

التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي ( FMRI )

كما ذكرنا سابقًا، في العلاج الجراحي للصرع المقاوم للعلاج، أي جراحة المرضى الذين يعانون من نوبات مقاومة للأدوية، يتم إزالة مركز النوبات بالكامل من الدماغ أو تدميره بطرق أقل تدخلاً، وبالتالي تحديد اتصال النوبة وقربها مع وجود مناطق وظيفية مهمة في الدماغ، من المهم جدًا منع تلف هذه المناطق.
التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي هو وسيلة تصوير يمكنها إظهار الموقع التشريحي للمناطق الوظيفية المهمة في الدماغ، مثل المناطق المتعلقة بحركة الأعضاء والمناطق المتعلقة بالكلام، وتوضيح موقعها بالنسبة إلى مركز النوبات للجراح.

فحص PET و SPECT

تم استخدام هاتين الطريقتين منذ عام 1990 في تقييم وتحديد مراكز النوبات قبل الجراحة. في طرق التصوير هذه، يتم تحديد مركز النوبات بناءً على نشاطه الأيضي أثناء النوبات، أو في الفترات الفاصلة بين النوبات.

تخطيط الدماغ المغناطيسي ( MEG )

تم إدخال هذه الطريقة مؤخرًا واستخدامها لتحديد مركز النوبات. يحدد MEG مركز النوبات عن طريق قياس المجالات المغناطيسية التي تنتجها بؤر النوبات ومطابقتها مع صور التصوير بالرنين المغناطيسي، وهو مفيد بشكل خاص عندما يعاني المريض من نوبة صرع، ولكن في التصوير بالرنين المغناطيسي الذي يتم إجراؤه، لا يكون مركز النوبات مرئيًا

فحص الدماغ الغازية ( الرصد الغازية )

تهدف هذه الطريقة أيضًا إلى تحديد مركز النوبات وتستخدم في المرضى الذين يعانون من النوبات، ولكن في طرق التصوير غير الجراحية (التصوير بالرنين المغناطيسي، المسح المقطعي بالإصدار البوزيتروني، SPECT) لا يتم اكتشاف مركز النوبات، أو يتم العثور على مركز النوبات بالنتائج السريرية والمعلومات الواردة من تخطيط كهربية الدماغ (EEG) وتخطيط كهربية الدماغ (EEG) الخاص بالفيديو (LTM) غير متسقة.
يتكون الفحص الجراحي للدماغ من زرع أقطاب كهربائية في بعض مناطق الدماغ التي يشتبه في أنها تسبب نشاطًا متشنجًا، ويتم ذلك بمساعدة الجراحة. بعد زرع القطب الكهربائي في الدماغ، لعدة أيام، يتم تقييم الأنشطة الطبيعية وغير الطبيعية للدماغ وتحديد مركز النوبة من خلال تلك الأقطاب الكهربائية.

التقييم العصبي النفسي (الاختبار النفسي العصبي)

يجب على جميع المرضى الذين سيخضعون لعملية جراحية لعلاج النوبات أن يخضعوا لتقييم نفسي عصبي قبل الجراحة. يُستخدم هذا الاختبار (الاختبار النفسي العصبي) لتقييم الإدراك والقدرات العقلية، بما في ذلك اللغة والذاكرة والانتباه والتركيز.

أنواع جراحة الصرع المقاومة للعلاج لدى المرضى الذين يعانون من نوبات مقاومة للأدوية

استئصال الفص الصدغي

استئصال الفص الصدغي القياسي هو الاستئصال الجراحي للأجزاء الأمامية من الفص الصدغي للدماغ (الجزء الأمامي والداخلي من الفص الصدغي للدماغ). تعد هذه الطريقة من أكثر الطرق الجراحية شيوعًا وفعالية لعلاج المرضى الذين يعانون من النوبات المقاومة للأدوية.
تم تقديم هذه الطريقة لأول مرة على يد فيكتور هورسلي في عام 1886 ثم تم توسيعها وإكمالها لاحقًا من قبل جراحي الأعصاب الآخرين مثل بنفيلد وفالكونر وسبنسر.
في هذه الطريقة الجراحية تتم إزالة القشرة الصدغية (القشرة الرمادية للفص الصدغي) بمقدار 3 إلى 4.5 سم في نصف الكرة المهيمن و4.5 إلى 6 سم في نصف الكرة غير السائد، ولا بد من إزالة القشرة الداخلية. ويجب أيضًا إزالة الهياكل بالإضافة إلى القشرة الرمادية للفص الصدغي، بما في ذلك اللوزة الدماغية والحصين.

بضع الجسم الثفني

الجسم الثفني أو الواجهة القاسية هو جزء من الدماغ يتكون من حوالي 200 مليون خلية عصبية ومهمته هي ربط نصفي الدماغ.
جراحة قطع الجسم الثفني هي قطع الجسم الثفني أو الواجهة القاسية من أجل منع انتشار موجات النوبات من نصف الكرة المخية إلى الجانب الآخر.
تم تقديم هذه الطريقة الجراحية لأول مرة بواسطة فاجينن، الذي أجراها على مجموعة مكونة من 10 مرضى.

يتم استخدام بضع الجسم الثفني لتقليل عدد النوبات المتشنجة لدى المرضى الذين لديهم بؤر متشنجة متعددة ولا يمكن إزالة هذه البؤر عن طريق الجراحة.
أهم التشنجات التي تستجيب بشكل جيد لهذه الطريقة الجراحية هي التشنجات التوترية، والتي تحدث على شكل نوبات متعددة من انخفاض قوة العضلات والسقوط المتكرر.
الأمراض الأخرى التي يمكن فيها استخدام بضع الجسم الثفني لعلاج التشنجات هي التهاب الدماغ راسموسن ومتلازمة الشلل النصفي لدى الأطفال.

انتقال فرعي متعدد  ( انتقال  فرعي  متعدد   أو  MST )

هذا إجراء جراحي لقطع الاتصال بين الخلايا الموجودة في مركز النوبة ومنع انتشار موجات النوبة من خلية إلى الخلية المجاورة.
في المرضى الذين يقع مركز النوبات لديهم في المناطق الوظيفية المهمة في الدماغ مثل القشرة الحركية والقشرة البصرية وقشرة الكلام، يكون من غير الممكن عمليا إزالة مركز النوبات جراحيا بسبب خلق عيوب عصبية كبيرة مثل اضطرابات الحركة والبصر. اضطرابات واضطرابات النطق. لهذا السبب، يتم استخدام هذه الطريقة الجراحية البديلة (MST) لقطع الاتصال بين الخلايا.
يعتمد أساس هذه الطريقة الجراحية على الترتيب التشريحي للخلايا في القشرة الدماغية. في القشرة الدماغية، تحتوي الأعمدة الرأسية على خلايا ومسارات وظيفية، وإذا تم الانفصال بالتوازي مع هذه الخلايا والمسارات المهمة، فسيتم الانفصال بين الخلايا المجاورة دون الإضرار بالخلية نفسها والمسارات العصبية.

استئصال

استئصال الورم هو إزالة جزء من قشرة الفص الجبهي (الفص الجبهي للدماغ) أو الفص الجداري (الفص الجداري للدماغ) أو الفص القذالي (الفص القذالي للدماغ) وهو بؤرة النوبة.
ولأول مرة أجرى الدكتور فيكتور هورسلي هذا الإجراء الجراحي في عام 1886 وأطلق عليه كلمة استئصال اللقن (إزالة الآفة).
يتم إجراء عملية استئصال الجزء العلوي عادة عندما يكون تركيز النوبة بؤريًا (محليًا) وفي المنطقة الصامتة وظيفيًا من الدماغ.

استئصال نصف الكرة المخية

استئصال نصف الكرة التشريحي هو الإزالة الكاملة لنصف الكرة المخية واحد، والذي عفا عليه الزمن اليوم بسبب العديد من المضاعفات وتم استبداله باستئصال نصف الكرة المخية الوظيفي.
في طريقة استئصال نصف الكرة المخية الوظيفي، يتم قطع الوصلات الوظيفية لنصف الكرة المخية مع الهياكل العميقة والنصف المقابل دون إزالة جزء كبير من نصف الكرة المخية.
في الطريقة الجديدة، التي تركز بشكل أساسي على الانفصال بدلاً من إزالة نصف الكرة المخية، تكون مضاعفاتها أقل بكثير من الطريقة القديمة، لأنه يتم إنشاء تجويف فارغ أقل داخل الجمجمة بعد الجراحة.
يُستخدم عادةً استئصال نصف الكرة المخية الوظيفي للأطفال الذين يعانون من نوبات مقاومة للأدوية وآفات منتشرة في أحد نصفي الكرة المخية (خلقية أو في الفترة المحيطة بالولادة). عادة ما يعاني هؤلاء المرضى من ضعف العضلات في نصف الجسم واضطرابات في المجال البصري بسبب خلل في الدماغ.
بسبب الخلل الوظيفي الشديد في أحد نصفي الكرة الأرضية، عادةً ما يتم نقل مراكز الحركة والكلام إلى نصف الكرة الآخر أو بعد مرور بعض الوقت على الجراحة يتم نقلها إلى نصف الكرة الآخر (ظاهرة النقل). لهذا السبب، بعد الجراحة، باستثناء اضطراب الحركات الدقيقة لليد، لا يصاحبها عيوب عصبية أخرى، ويمكن لجزء كبير من المرضى المشي واستخدام أطرافهم.

فيما يلي قائمة بالأمراض المرشحة المناسبة لاستئصال نصف الكرة المخية الوظيفي:

• الآفات الإقفارية والدماغية (الناجمة عن ضعف إمدادات الدم إلى الدماغ)
• خلل التنسج القشري والاضطرابات الناجمة عن هجرة الخلايا العصبية خلال الفترة الجنينية
• نصف الدماغ
• متلازمة ستيرج ويبر
• التهاب الدماغ راسموسن
• ضمور نصفي
• متلازمة الشلل النصفي والاختلاج النصفي (HHE)

التحفيز الكهربائي الجراحي

وتبلغ نسبة التخلص من النوبات بعد الاستئصال الجراحي لمركز النوبات حوالي 60 إلى 90 بالمائة. بالنسبة للمرضى الذين لا يستطيعون إزالة بؤرة النوبة جراحيًا، أو الذين يعانون من تكرار النوبات بعد الجراحة، فإنهم مرشحون للتحفيز الكهربائي.

في طريقة التحفيز الكهربائي يتم وضع أقطاب كهربائية في نواة الدماغ (النواة المهادية) أو حول العصب المبهم، وتقوم هذه الأقطاب مع التحفيز الكهربائي المستمر بتنظيم النشاط الكهربائي للخلايا ومنع النوبات.